[TV서울=곽재근 기자] 초고령사회에 진입한 서울시는 기존의 만성질환 중심 건강관리에서 한 발 더 나아가 노쇠를 조기에 찾아내고, 어르신이 살던 곳에서 건강하게 생활할 수 있도록 예방‧관리하는 정책을 강화한다.

시는 2030년까지 운동 실천율 3%p 향상(26.8%→30%)과 체력등급 3단계 향상을 통해 건강수명을 3세 늘리는 것(70.8세→74세)을 목표로, 아프고 나서 치료하는 방식이 아닌 예방 중심의 건강관리 체계를 강화한 ‘더 건강한 서울 9988-3·3·3·3’을 지난 9월 발표한 바 있다.

고령 인구가 빠르게 늘면서 ‘노쇠’ 예방의 중요성이 커지고 있다. 노쇠는 단순한 노화가 아니라 작은 스트레스에도 몸 상태가 쉽게 나빠지는 취약한 상태로 낙상·골절, 장기 요양시설 입소, 사망 위험까지 높일 수 있다. 다만 노쇠는 조기에 발견하고 적절히 관리하면 진행을 늦추거나 예방이 가능한 만큼, 선제적인 개입이 무엇보다 중요하다.

서울시는 어르신의 신체·정신·사회 기능을 종합적으로 파악하기 위해, 기존 노쇠‧기능평가 지표를 기반으로 한 ‘서울시 어르신 기능평가 도구’를 올해 자체 개발했다. 이를 활용해 방문건강관리사업 등록 대상자 14,132명을 직접 방문해 실태조사를 실시했다. 조사 대상자 중 75~84세 연령대가 13,206명(93.4%)으로 가장 큰 비중을 차지했다.

조사 결과 대상자의 22.5%(3,175명)는 노쇠군, 51.5%(7,271명)는 전(前)노쇠군으로 분류돼 다수의 어르신이 기능 저하 위험 상태에 있는 것으로 나타났다. 특히 독거노인은 비독거노인에 비해 노쇠군에 속할 가능성이 약 1.2배 높게 나타났다.

또한 노쇠군 어르신은 비노쇠군에 비해 인지 저하가 나타날 가능성이 약 1.7배, 우울 증상은 약 3.4배, 낙상 경험은 약 1.9배 높은 것으로 분석됐다. 아울러 노쇠군은 일주일에 1회 이상 외출하지 않을 가능성이 비노쇠군 대비 약 3배 이상 높아 노쇠가 신체 기능뿐만 아니라 정신건강과 사회활동 위축과도 밀접하게 연관돼 있음을 확인했다.

시는 조사 결과를 바탕으로 ‘서울형 허약예방 프로그램’을 개발해 올해 43명을 대상으로 시범 운영했다. 8주간 프로그램에 참여한 어르신들의 신체 기능과 허약 수준이 전반적으로 개선된 것으로 나타났다. 서울형 허약예방 프로그램은 어르신이 쉽게 따라 할 수 있으면서 근력 향상에 도움이 되는 운동 프로그램(8회)과 영양관리, 구강관리, 만성질환 관리 등 건강교육(6회), 그리고 가정에서 스스로 실천하는 운동(주 3회)으로 구성된다. 운동 프로그램은 동영상과 포스터로 제작해 어르신이 집에서도 꾸준히 운동을 이어갈 수 있도록 했다.

프로그램 전후로 만성질환 관리 상태, 악력, 보행·균형 능력 등 전반적인 기능을 평가한 결과 평균 식후 혈당은 144.1㎎/㎗에서 134.1㎎/㎗로 낮아져 정상 수준을 회복했고, 상대 악력은 37.28%에서 39.85%로 향상됐다. 보행·균형 기능(TUG) 역시 9.53초에서 7.99초로 개선되는 등 일상생활 기능 회복에 긍정적인 변화를 보인 것으로 확인됐다.

시는 시범사업 성과를 바탕으로 ‘허약예방 프로그램’을 내년부터 25개 자치구 135개 동주민센터로 확대하고, 2028년까지 전 동(427개 동)으로 단계적으로 넓혀갈 계획이다. 시는 2015년부터 동주민센터에 방문간호사를 1~2명 이상 배치해 어르신 대상 방문건강관리 서비스를 제공 중이며, 허약예방 프로그램을 방문간호사 중심으로 동주민센터에서 운영해 접근성을 높일 계획이다.

한편, 시는 지역사회에서 생활하던 중 건강이 급격히 악화되거나 퇴원 후 회복 과정에서 의료‧돌봄이 집중적으로 필요한 어르신을 ‘건강장수센터’로 연계해 관리 단절을 최소화하고 재입원 위험을 낮추며, 지역사회에서 안전하게 일상을 이어갈 수 있도록 돕는다. 특히 의료적 필요도가 높은 환자에게는 초기 집중 모니터링을 통해 건강상태 변화를 지속적으로 확인한다.

건강장수센터에서는 의사, 간호사, 영양사, 운동 전문가 등으로 구성된 다학제팀이 가정을 방문해 건강 상태를 종합적으로 평가한다. 결과에 따라 일정 기간 집중적으로 관리하거나, 병원‧보건소‧유관기관과 협력해 필요한 서비스를 통합적으로 제공한다.

향후 서울시는 2026년 3월 ‘돌봄통합지원법’ 전면 시행에 맞춰, 동주민센터 기반의 ‘노쇠 예방관리’와 건강장수센터의 ‘퇴원환자 연계 지원’을 촘촘히 연결해 지역사회 건강‧돌봄 체계를 강화할 계획이다.

또한 거동이 불편해 재택에서 의료서비스가 필요한 어르신이 적시에 방문진료를 받을 수 있도록 일차의료기관의 방문진료 활성화를 위한 지원 대책을 수립, 시행할 계획이다.

이를 통해 어르신이 의료 공백 없이 지역사회에서 예방부터 회복, 일상 유지까지 안정적인 일상을 이어갈 수 있는 연속적인 체계를 마련할 예정이다.

정소진 서울시 건강관리과장은 “초고령사회에 대응해 노쇠를 조기에 발견하고 예방하는 생활권 기반 건강관리를 강화하겠다”며 “지역사회 안에서 필요한 보건·의료‧돌봄 서비스를 유기적으로 연결해 어르신이 살던 곳에서 건강하고 안전하게 생활하실 수 있도록 지원을 확대하겠다”고 말했다.